mandag 13. april 2015

En stille skandale

EN SKANDALE er vanligvis et oppsiktsvekkende avvik fra normalen. Men noen ting er skandaløse samtidig som det er normalsituasjonen. Tilgang til helsedata for forskningsformål er en slik skandale: En stille skandale som skaper få overskrifter, men som man med enkle midler kunne ha rettet opp.

Problemet er at dagens regelverk gjør det svært tidkrevende og kostbart å få tilgang til koblet informasjon fra ulike register. Det betyr at slike koblinger i praksis gjøres langt sjeldnere og tregere enn man ellers kunne.

ALVORLIG. Dette er en alvorlig mangel fordi registrene hjelper oss til å oppdage sammenhenger som bokstavelig talt kan være livsviktige: Er skruer eller protese best behandling for lårhalsbrudd? Gir bruk av Vioxx flere hjerteinfarkt? Vil endringer i egenandeler påvirker antall legebesøk for barn?

Det skandaløse er med andre ord at mange kunne ha fått det bedre fordi vi med et annet system kunne vite mye mer – og lære mye raskere. 


Hva kan gjøres?
Les hele kronikken i Dagens Medisin her: http://bit.ly/1GD7zUq


Share |

onsdag 28. januar 2015

Interaktiv figur som viser hva vi bruker helsepengene på

Vi bruker 57 000 kroner per person på helse per år. Figuren nedenfor viser hvor mye av dette som går til sykehus, legetjenester, legemidler og lignende. Figuren er interaktiv. Ved å klikke på en kategori, får man en mer detaljert inndeling av hva man bruker på de ulike underkategoriene (Venstreklikk går innover i figuren, høyreklikk utover).

Tallene kommer fra SSB, inndelingen er basert på OECDs oppdeling og definisjon av ulike helsekostnader, og figuren er laget ved hjelp av Google Tree Map.

Selv om figuren gir en viss oversikt, bør man huske saltet. Om vi virkelig bare bruker 2% av utgiften på forebygging eller om administrasjonskostnadene virkelig er så lave, vil avhenge mye av hvordan ting defineres. Selv om man kan krangle om detaljene, er hovedbildet klart. Utgiftene kan deles i fire omtrent like store kategorier: Sykehus (ca. 25%), legetjenester (25%), sykehjem (25%) og alt annet.

Figuren i seg selv er bare beskrivende, men med flere detaljer kan den gi grunnlag for interessante analyser. For eksempel om vi bruker overraskende mye eller lite på noe, og om de store pengene går til de viktigste tingene. Det vil da kunne være nyttig å legge til flere detaljer som hvor mye vi bruker på ulike takster eller hvor mye vi bruker på ulike diagnoser. I de neste ukene vil jeg bearbeide og legge ut denne informasjonen også.
 

Klikk her for en større versjon i et eget vindu. Høyreklikk på en kategori for å gå inn og få flere detaljer. Venstreklikk for å gå tilbake og få mer generelle utgiftskategorier.

Share |

fredag 15. august 2014

The Commonwealth Fund invites you to a webinar

Her er en mulighet som kan være aktuell for de som leser denne bloggen:

The Commonwealth Fund invites you to a webinar on the Harkness Fellowships in Health Care Policy and Practice on August 25 at 3:30 p.m. CEST (9:30 a.m. EST).

Robin Osborn (vice president and director, The Commonwealth Fund) will discuss how the Fellowship works, the program throughout the year, and eligibility. Stuart Guterman (vice president, The Commonwealth Fund) will provide a brief overview of the U.S. health policy context. Magne Nylenna (director, Norwegian Knowledge Center for the Health Services) and Fredrik Lennartsson (executive director, Swedish Agency for Health Care Services and Analysis) will speak about the Fellowship and its relevance to Norwegian and Swedish applicants. Hans Olav Melberg (2012-13 Norwegian Fellow) and Charlotta Levay (2013-14 Swedish Fellow) will discuss their Harkness Fellowship experiences, their projects, and how the Harkness Fellowship changed their lives, personally and professionally. 

The Harkness Fellowships provide a unique opportunity for mid-career professionals—academic researchers, government policymakers, clinical leaders, hospital and insurance managers, and journalists—from Australia, Canada, France, Germany, the Netherlands, New Zealand, Norway, Sweden, and the United Kingdom—to spend up to 12 months in the United States working with leading experts to study health care delivery reforms and critical issues on the health policy agenda in both the U.S. and their home countries. The Commonwealth Fund brings together the full class of Fellows through the year to participate in a series of high level policy briefings and leadership seminars with health care leaders.

The Fellowship awards up to U.S. $119,000 in support, with an additional supplemental family allowance of approximately $55,000. 

The deadline for receipt of applications from Norway and Sweden is November 17, 2014.

RSVP for the webinar here:  https://cc.readytalk.com/r/o9mz0cu2s2bh&eom

Share |

fredag 1. november 2013

Helseprioriteringer og synkende skip: Ikke samme logikk


Et tenkevekkende vedtak i Kongressen i USA sier følgende:
The Patient-Centered Outcomes Research Institute . . . shall not develop or employ a dollars per quality adjusted life year (or similar measure that discounts the value of a life because of an individual's disability) as a threshold to establish what type of health care is cost effective or recommended. The Secretary shall not utilize such an adjusted life year (or such a similar measure) as a threshold to determine coverage, reimbursement, or incentive programs under title XVIII.— The Patient Protection and Affordable Care Act
Nå kunne man gjøre narr av motviljen mot prioritering og å tenke på kostnader, men mer produktivt ville det være å forstå det som menes for så å unngå lignende problemer i Norge. Kongressen har et poeng dersom man tenker at kvalitetsjusterte leveår skulle brukes til å ta beslutninger om hvem som skal få plass i livbåten når skipet synker. Man sier ikke til de som sitter i rullestol at deres plasser i redningsbåten dessverre må gis til noen andre.

Prioriteringer i helsevesenet er imidlertid ikke det samme som prioriteringer på et synkende skip. I motsetning til situasjonen på skipet, kan funksjonshemmede ha mye å tjene på en mer systematisk bruk av kvalitetsjusterte leveår når det gjelder beslutninger om hvordan ressursene bør fordeles. Tilltak som bedrer situasjonen for de som har store behov, gir mange kvalitetsjusterte leveår. Marginale forbedringer for de som allerede er friske, gir mindre. De som har minst, kan ha størst mulighet for økning. Å bruke kvalitetsjusterte leveår til å prioritere hvor man skal bruke penger innen helse, gir derfor motsatt konklusjon enn den man får på et synkende skip.

Noen vil kanskje innvende at det ikke alltid vil være slik. At det finnes noen med en alvorlig funksjonshemming som ikke får en forbedring selv med en stor investering. Det er mulig det finnes slike unntak, men argumentets styrke motvirkes av at forbedringer inkluderer alt som øker funksjonsnivået. Det er mye man kan gjøre for de blinde selv om man ikke kan kurere blindhet - og slike forbedringer vil telle når man regner på kvalitetsjusterte leveår. Det er også mulig å legge vekt på alvorligheten til en tilstand i tillegg til rene nyttevurderinger. At nyttetetenkningen noen ganger for noen gir svar som er lite intuitive, betyr ikke at man trenger å glemme alt som har med nytten å gjøre. I stedet kan man legge til noen flere kriterier som dekker de unntakene man mener eksisterer.

Konklusjonen er derfor: Glem båten. Det er ikke i den type beslutninger man har tenkt å bruke kvalitetsjusterte leveår.


Share |

tirsdag 22. oktober 2013

De sterkes stemme og vaksiner til 12000 kroner


Jeg skal ikke ta æren for det poenget som kommer, men jeg vil bringe det videre. Bakteppet er en erfaring fra USA der skolene krever ulike vaksiner før barna får lov til å være på skolen. Etter å ha betalt litt over tolv tusen kroner i slike vaksiner, begynner man å reflektere.

Den enkle og intuitive reaksjonen er at det amerikanske systemet er veldig dyrt. I motsetning til det norske systemet der man får vaksiner på helsestasjon eller skole, har de et system der man ordner vaksinen selv hos sin lege. Det er dyrt, men det visste de fleste fra før.

Litt mindre innlysende er det at dette muligens er et godt eksempel på hvordan ekstreme hendelser og sterke stemmer kan forme helsepolitikk, mens de mer hverdagslige behovene til svakere grupper glemmes. Hendelser som et sjeldent utbrudd av en smittsom sykdom, kan lett føre til at man innfører nye vaksiner. Spesielt hvis det også er grupper som tjener på innføringen av en vaksine. Kombinasjonen av et sterkt moralsk krav i øyeblikket og egeninteresse får da lett et permanent utslag ved at man innfører en ny vaksine.

Nå kan man si at det umulig kan være at problem at flere er vaksinert og dermed unngår sykdommer.

Det er minst to problemer med dette. For det første er ikke vaksinen gratis. Alle pengene vi bruker kunne brukes på andre helsetiltak, eller andre ting, som i noen tilfeller gir mer helse for pengene. For det andre blir det feil å lage hverdagspolitikk basert på ekstremhendelser. Risikoen for spredning skal tas med i beregningen  når man vurderer vaksiner, men den vurderingen blir ofte best når man ikke er midt i en krise. Sjansen for å få hjernehinnebetennelse er forsvinnende liten, men vaksinen til tusen kroner var obligatorisk på den amerikanske skolen. Man kommer da ikke utenom en vurdering av kostnadene i forhold til nytten. Å lage politikk basert på et enkeltutbrudd og panikk, blir kostbart og feil.

Enda litt mindre innlysende er at i den grad politikk formes på denne måten, vil de som utvikler ny teknologi tilpasse seg systemet. Vi får innovasjon på felter der det er lønnsomt, men på grunn av skjevheter i belønningsstrukturen er det ikke alltid samsvar mellom de områdene som er lønnsomme og feltene der innovasjon vil ha størst effekt.

Det er selvsagt ikke galt i seg selv å forske på vaksiner. Mange er svært nyttige. For eksempel ser de foreløpige erfaringene fra vaksinen mot livmorhalskreft ut til å være positive. Poenget er at dersom man forsker på disse områdene fordi det er letter å tjene penger her enn på andre områder - der pressgruppene er svakere, avisoppslagene færre, og der helsegevinsten kunne være større - blir sluttresultatet mindre og dyrere helse enn man kunne oppnått med et system med mer konsekvent bruk av kost-nytte vurderinger.

Dette innlegget er derfor ikke et anti-vaksine innlegg, men et innlegg for mer bruk av vurderinger knyttet til kostnad og nytte, også når det gjelder helse. Kanskje betyr det mer vaksine, men da med en mer korrekt begrunnelse.

Share |

tirsdag 15. oktober 2013

Bør alvorlige eller sjeldne sykdommer prioriteres - og en nyhet fra 1953


Bør de med sjeldne eller spesielt alvorlige sykdommer få ekstra ressurser i forhold til andre? Spørsmålet handler om verdier og noen vil kanskje si at det er umulig å finne et objektivt svar. På samme måte som ingen kan bevise at sjokoladeis er bedre enn vaniljeis, kan heller ikke verdimessige spørsmål avgjøres ved å bruke kalkulatoren. Eller?


Selv om man ikke kan bevise at en verdi er bedre enn en annen, er det overraskende nok noen ganger mulig å diskutere moral på et objektivt grunnlag. For eksempel kan man være enige om en metode for å finne svaret på moralske spørsmål. En kjent slik metode er å spørre "Hva ville du valgt dersom du ikke visste om du selv ville få en sjelden sykdom?" Et spørsmål som i utgangspunktet var helt subjektivt "Hva mener du?" blir dermed gjort om til et spørsmål om hva en person ville valgt når man selv ikke vet hvor man ender opp - om man blir rik eller fattig, syk eller frisk, mann eller kvinne. Hvis man er enig i at det en person bak et slikt slør av uvitenhet ville valgt er det moralsk riktige svaret, har man en mer objektiv basis for å diskutere et verdimessig spørsmål.

Nå kan man kanskje si at man ikke har kommet så mye lenger bare ved å stille spørsmålet litt annerledes, men det er feil. Rett nok er det ikke sikkert man blir enig i hva en person ville valgt, men det er en del kjente resultater om hvordan folk bør velge, og hva de virkelig velger, når de er uvitende om hvor de selv vil ende opp.

Den første intuisjonen mange har er at man vil velge det som i gjennomsnitt gir best mulig resultat. Da vil man trolig ikke legge så stor vekt på om personen har en alvorlig eller sjelden sykdom. Det som betyr noe er å bruke pengene slik at man skaper et gjennomsnitt som er så høyt som mulig. Det eneste relevante hensynet blir da hvor stor forbedringen man kan få per krone investert slik at man kan skape mest mulig helse for pengene.

Hvis man mener at en person som ikke vet hvor hun vil ende opp vil velge et samfunn der gjennomsnittet blir størst mulig, vil man ikke legge ekstra vekt på sykdommens alvorlighet. Det er viktig å legge merke til ordet ekstra her. Mange med merkelappen "en alvorlig sykdom" vil ha stor nytte av behandling og på den måten vil en som prøver å øke gjennomsnittlig helse også velge å gi betydelige ressurser til denne gruppen, men de får ingen ekstra vekt utover dette. Hvis man får mer igjen for en krone investert hos en som har en mindre alvorlig sykdom, vil disse blir prioritert.

Er denne intuisjonen korrekt? Vil folk flest velge et samfunn der gjennomsnittet er høyest når man ikke vet hvor man selv vil ende opp?

For å se om et slikt valg er riktig, kan man sette opp en liste med krav et valg bør oppfylle før man sier at det er et rasjonelt valg. For eksempel bør man alltid velge slik at "mer er bedre enn mindre" eller "valget bør ikke endres når man trekker fra like mye på begge sider." Spørsmålet blir da om en slik kravliste gjør at det eneste rasjonalle valget er å velge det som gir størst mulig gjennomsnitt. At alle andre valg vil bryte med de kravene vi stiller til at valg skal være fornuftige. Er det slik?

Noen mener at svaret er ja. For eksempel i et overraskende og interessant funn argumenterer Nobelprisvinner John Harsanyi for at at det logisk følger av kravlisten til fornuftige valg at rasjonelle personer bør velge det systemet som gir størst gjennomsnittlig helse. Selv heller jeg også i den retning, men er ikke helt sikker. En av grunnene til at jeg tviler litt, er en nyhet fra 1953.

Maurice Allais var en franskmann som også fikk Nobelprisen i økonomi etter at han i 1953 presentert et paradoks som skaper tvil om det er riktig å bare tenke på gjennomsnittet når man foretar et valg. Tenk deg at du må velge mellom A og B der:
A: en sikker utbetaling på 10 millioner kroner
B: et lotteri der du har 89% sjanse for å få 10 millioner, 1% sjanse for å få ingenting og 10% sjanse for å få 50 millioner

Hva velger du?

De fleste velger A (rundt 80%), men en del personer velger B, og det er i seg selv ikke irrasjonelt.

Tenk deg så at du må velge følgende to alternativer:
C: et lotteri med  11% sjanse for å få 10 millioner og 89% sjanse for å få ingenting
D: et lotteri med  10% sjanse for å få 50 millioner og 90% sjanse for å få ingenting

Da velger de fleste alternativ D. Problemet er bare at hvis man velger A, burde man ifølge teorien om rasjonelle valg også velge C. Hvorfor? Ved å velge A viser du at en reduksjon i risiko har en viss verdi, men i det neste valget motsier mange seg selv og velger et alternativ med større risiko.

Det er mange mulige tolkninger og løsninger av dette paradokset. En enkel løsning er å si at folk verdsetter det å gå fra en liten usikkerhet til fullstendig sikkerhet mer enn en reduksjon i usikkerhet fra et alternativ som allerede er usikkert. Det kan være. En annen tolkning, som er relatert, er at folk ikke er så flinke til å vurdere dette med sannsynligeter. Begge disse tolkningene er mulige, men en tredje tolkning er også mulig: Det er teorien og ikke folk som tar feil!

Teorien sier at folk burde velge det som gir best resultat i gjennomsnitt og at dette følger av kravlisten til rasjonelle valg. Allais viser at folk ikke velger dette. Faktisk tok en av de største ekspertene på beslutningsteori - Leonard Savage - feil da han fikk presentert eksempelet for første gang. Kanskje det antyder at det ikke er folk flest som tar feil, men at det er noe feil med teorien om hva som en rasjonell handling i dette tilfellet. Er det noe teorien mangler? Er det noen av kravene vi har stilt som er urimelige eller som ikke lar seg begrunne på en god måte?

Grunnintuisjonen i teorien er at man velger å ta beslutninger på en måte som gjør at man vil få best mulig resultat når man møter mange små og store avgjørelser. Da synes det fornuftig å velge en beslutningsregel som gir mest mulig - den som gir det største gjennomsnittet. Man kan kanskje være redd for å ende opp i en dårlig tilstand og av den grunn vurdere alternativer der man tenker mer på å redusere risiko enn å få et størst mulig gjennomsnitt. Men når man møter mange beslutninger over lang tid, synes det som om risikoen for å ende opp med et elendig samlet resultat er liten når man bruker beslutningsregelen "velg det alternativet som som har størst gjennomsnittlig verdi."

Problemet oppstår når man møter et unikt og stort valg. Da kan man ikke rettferdiggjøre avgjørelsen med at "i det lange løp vil denne måten å handle på gi meg best resultat." Det er ikke noe "lange løp" i Allais paradokset. Det er bare en stor avgjørelse. Dersom jeg fikk opplyst at jeg kunne få det samme valget mange ganger, ville jeg gamblet og valgt B. Jeg kunne rett nok tapt noen ganger, men i snitt ville jeg få mer med B enn A. Men når valget ikke gjentas, men tvert om er unikt og stort, kan man ikke lenger rettferdiggjøre beslutningsregelen med at det i det lange løp vil gi best resultat. Hva er da det rasjonelle valget?

Noen mener at det er å velge det alternativet der det verste resultatet er så bra som mulig. Det verste resultatet i B er at man får ingenting noe som er klart dårligere enn 10 millioner! I valget mellom C og D har begge alternativene "ingenting" som sin verste mulighet og ingen av alternativene er klart bedre enn den andre på det grunnlaget. Det er derfor ikke "feil" å velge D fremfor C samtidig som man velger A.

Nå skal man være forsiktig med å si at dette viser at det kan være rasjonelt å velge basert kun på det verst tenkelige alternativet. Det er å trekke et mulig unntak for langt og det er mange problemer knyttet til tolkningen av paradokset, men det åpner døren for å kunne diskutere muligheten for at det ikke bare er gjennomsnittet vi bør tenke på når vi velger prioriteringer bak et slør av uvitenhet.


Share |

mandag 30. september 2013

En økonom bekjenner sine synder

Det er lett å være økonom og si at andre må bli flinkere til å prioritere. Det er vanskeligere for de som må sitte ansikt til ansikt med pasientene eller interessegruppene. Denne innlysende innsikten har en viktig implikasjon:  Å lage et prioriteringsystem som implisitt krever at beslutningstagerne skal gå på tvers av egen rolleforståelse, følelse eller egeninteresse, er fånyttes. Spørsmålet er hvordan man kan lage systemer som både prioriterer og samtidig ikke krever det umulige av de som skal ta avgjørelsen i hverdagen. Tre mulige ideer er selvpålagte begrensninger, retningslinjer, bedre informasjon og tilbakemeldingssystemer.

Les mer her, kronikk i Dagens Medisin.


Share |